川崎氏症 (Kawasaki Disease)

陳銘仁醫師 873    

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川崎氏症 (Kawasaki Disease)

 

馬偕兒童醫院兒童心臟科 陳銘仁醫師撰寫

2019.12 修訂

川崎病 ( Kawasaki disease ) 乃日本小兒科教授 川崎富作 於 1961 年首度發現並提出報告。之後,世界各地都有病例提出,至今病例數已不下數萬,而每年的發病人數以日本最多。

六、七零年代,川崎教授及其他學者剛提出此病時,因為大部分的病人症狀出現在皮膚、結膜、口腔等部位,而且常常會合併有頸部淋巴腺腫大狀況,所以過去有另外一個名稱「黏膜皮膚淋巴腺症候群( Mucocutaneous Lymph Node Syndrome )」,之後漸漸有人稱為川崎症候群

( Kawasaki Syndrome ),近幾年的文獻多數醫師稱呼此病為川崎病。如果從致病機轉而言,它是一種多系統的血管發炎症候群(全身有許多的中型血管都產生發炎反應)。

川崎病最讓醫師頭痛的地方,在於沒有接受免疫球蛋白治療的情況下,大約 20-25%左右的病童可能會產生冠狀動脈瘤及冠狀 動脈病變的併發症,(如果有在發病 10 天內接受治療,產生併發症的機會約降低至 3-10%),而隨著衛生環境和醫療保健的進步,在風濕性心臟病越來越少的年代,這類冠狀動脈併發症已成為小兒後天性心臟病排行榜的首位。因此今天希望透過文章內容來提醒新手老手爸媽們注意這個小兒科醫師一定知道,又非常不想要碰到的疾病。

川崎病常常發生在年紀小的小孩子身上,大部分的統計數字告訴我們,在 6 個月大到五歲 這個年紀區間的小朋友,占所有診斷川崎病的九成(尤其是一歲左右爸爸媽媽準備抓周的小娃娃

們)。其發生率在臺灣每十萬名五歲以下的兒童人口中,每年約有 60 至 70 例。發生季節不一 定,但四到六月最多。病因目前仍未明,可能是一種和感染、免疫及基因都有關的疾病。嚴格說來川崎病應該是一個症候群 ( 幾種症狀組合而成 ),因為其診斷主要是依據病人的臨床症狀。如果出現以下症狀,雖然未必能夠成川崎病的診斷(因為討人厭的事情每天都在發生,不是每個小孩所有症狀會一次滿足啊),但是請爸爸媽媽還是將小朋友帶給有經驗的兒科醫師求診為佳:

  1. 持續發高燒 (39-40° C) 超過五天(必要條件),嚴重者可能延長二至三週。 對於藥物的治療如抗生素、退燒藥等效果不佳。因川崎病在初期時,和一般的感冒症狀非常相像,很難加以區別診斷。這也就是為何有些父母親會誤解而認為是醫師的診斷錯誤。

  2. 在手腳末稍出現硬性浮腫、紅斑、皮膚脫屑(圖一),特別是一到二週後在手指尖周圍會有脫皮的現象。

  3. 不同型態的皮疹,廣泛分佈於四肢和軀幹。

  4. 非化膿性的結膜炎。結膜充血、發紅(圖二),但不會流眼淚亦無分泌物。

  5. 口腔黏膜變化,如草莓舌(圖三)、嚴重喉嚨發炎,嘴唇紅腫乾裂甚至流血(圖四)。所謂的草莓舌,是指舌頭上的一些乳突會比較明顯且紅,有如草莓般。口腔黏膜變化,如草莓舌或嘴唇紅裂甚至出血。

  6. 急性非化膿性頸部淋巴結腫大,單側或雙側,直徑至少 1.5 公分。

 

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圖一、末稍出現硬性浮腫、

紅斑、皮膚脫屑

圖二、結膜充血、發紅

圖三、草莓舌

 

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圖四、嘴唇紅腫乾裂

圖四、嘴唇紅腫乾裂

 

除了指端及肛門周圍的皮膚脫屑在發燒開始後十至二十天才出現,其餘症狀皆在急性期出

現。川崎病的診斷標準是依據上述第一項發燒條件,加上第二至六項臨床症狀至少要有四項符合,才能診斷為川崎病。或雖只有四項臨床症狀,但病患有心臟血管的合併症,亦可診斷為川崎病。其他重要的診斷參考和依據:

  1. 在病人的左上臂注射打卡介苗的部位,常會出現紅腫的變化,甚至有結痂的情況。

  2. 肛門周圍的皮膚脫屑現象。

  3. 常規血液檢查偶有貧血、白血球及血小板增多現象,而發炎指數 (ESR、 CRP) 亦多會昇高。

固然典型的症狀很好診斷,但是人生就是充滿了變數,凡事就是那一個”BUT”,有不少小朋友雖然整體表現很像川崎病,但是常常沒有完全符合標準,增加了許多兒科醫師打怪(診斷治 療)的難度,兒科醫師除了臨床症狀以外,常常還會需要搭配血液檢查(幫小孩抽血)以及心臟超音波的幫忙才能夠診斷所謂的「 非典型」川崎病(約佔全部的 15%)。

川崎症的臨床症狀往往很頑皮,一次就全部表演給你看的小朋友是最有機會及時診斷跟治療的,不過這些症狀往往會陸陸續續出現,有時候甚至後面看的醫師已經看不到比較早期出現的病症了。同理,這些症狀也往往會自己一個接一個消失,而我們治療的主要目的是在避免心臟血管的併發症,尤其是冠狀動脈病變。

川崎病的合併症:

  1. 侵犯心臟血管系統 --- 是造成川崎病患者死亡的主要原因。約 15-20% 之川崎病患者會引起冠狀動脈瘤(供應心臟的管狀動脈,因為血管發炎後變得脆弱導

    致)。其中 4.7% 為巨大冠狀動脈瘤,它們幾乎不會消失,且日後較易引起血栓、鈣化、動脈狹窄和心肌梗塞;約有 1-2%病患因而死亡,但幾乎都在病發後一個星期內發生。至於較常見的中、小型冠狀動脈瘤,80% 會在五年內消失。另外也會引起心肌炎和心外膜炎。因此心臟超音波為不可或缺的檢查。

  2. 約 40% 病患有關節痛而其中 30% 病患有急性關節炎,常出現在疾病發作後兩星期內。

  3. 膽囊水腫之發生率約 5-13.7% ,也多在疾病發作後兩星期內出現。

  4. 腸道假性阻塞。

  5. 無菌性腦膜炎。

 

川崎病的鑑別診斷

醫師在要進入川崎症的治療之前,必須先和一些疾病作鑑別診斷,畢竟川崎病目前沒有已知可靠的檢查可以當作是否得病的依據,有沒有臨床症狀究竟是不是真的能診斷小寶寶得了川崎 病,多少會受到醫師的自由心證及個人經驗影響。(說實在的,把上述診斷標準攤開來,也都有機會是不同疾病的表現之一),所以我們醫師會盡量把以下可能的診斷給排除,諸如:麻疹、EB病毒感染、猩紅熱、毒性休克症候群、幼年型類風濕性關節炎及史蒂芬強生症候群等。如此一 來,要針對川崎病給予特殊的治療,才能更有把握。

 

川崎病的治療

兩個帶頭殺敵的主將:IVIG(免疫球蛋白)及 Aspirin(阿斯匹靈)。

IVIG (2g/kg),免疫球蛋白治療川崎病的原理雖然還不完全清楚,但是它具有全身抗發炎反應作用(呼應我們之前提的川崎病是多系統血管發炎的病症)。免疫球蛋白會增加 T 抑制細胞活性、調節細胞激素產生、中和其它病原體或細菌之超抗原、抑制抗體形成、和提供抗自體屬性 (anti-idiotypic)抗體。如果可以在發病 10 天以內的時間接受靜脈注射免疫球蛋白(IVIG),可將冠狀動脈瘤之發生率由 15-20% 降至 5%,並將巨大冠狀動脈瘤之發生率由 4.7% 降至 1.2%,發病超過五天以上的時間原則上是建議越早用越好,但是爸爸媽媽也不要急著催促醫師還沒有到五天的時間就要施打,有些研究顯示,太早使用我們的主將(IVIG)反而會增加治療失敗的機會!

(俗話說用的早不如用的巧!)

傳統的治療,在急性期給予中或者高劑量之阿斯匹靈(日本派 50mg/kg/day V.S. 歐美派 80- 100 mg/kg/day)主要的目的是取用高劑量阿斯匹靈抗發炎反應的作用。等退燒滿 48-72 小時後才在恢復期改用低劑量之阿斯匹靈(3-5 mg/kg/day,減少血栓的形成)。根據 2017 年新版美國

心臟學會建議,若無冠狀動脈異常則持續低劑量阿斯匹靈使用四到六週,若有冠狀動脈異常則需長期治療。近幾年,許多人投入的研究當中顯示,在急性期給小朋友使用阿斯匹靈的劑量,似乎不會影響冠狀動脈收到侵犯的機率,因此在加拿大部分地區也

有人選擇在急性期僅僅使用低劑量的阿斯匹靈當作治療。所以如果你的主治醫師在選擇阿斯匹靈上面跟爸爸媽媽看到的傳統劑量不一樣,也請家長們不要太擔心囉!

 

川崎病的後續追蹤

在急性期剛結束進入亞急性期後,心臟超音波的追蹤是相當需要的,想像一下我們的身體細胞在冠狀動脈及其他血管系統剛剛大戰一場,戰場是原本應該要正常運作的血管壁,因此到底血管被波及到什麼程度要這個時候才能夠知道。超音波施行的建議時間約在診斷的「2 週後」及「4至 6 週」,才能夠清楚盤點損害的程度。接著醫師會根據盤點的結果分類,將受損的嚴重程度分成第一級(最輕微)至第五級(最嚴重)訂定不同的追蹤時程建議。

 

川崎病小提醒

* 使用免疫球蛋白治療後的 11 個月後再注射活菌疫苗(如麻疹、水痘、日本腦炎活菌疫苗

等)。不是說打了會對小朋友有害,而是因為這段期間使用活菌疫苗會大大降低疫苗原本應該要達到的效果。

* 感染流行性感冒(所謂的流感)或者水痘同時合併使用高劑量的阿斯匹靈,曾經有報告過會產生雷氏症候群(Reye’s syndrome),如果有發生類似事件,則應該跟醫師討論使用替代阿斯匹靈的藥物。但是,我們還是鼓勵施打流感疫苗,一方面死菌的流感疫苗和低劑量阿斯匹靈併用並不會出現雷氏症候群,二來才能提高小朋友抵抗流感的能力,避免真正得到流行性感冒。

* 水痘疫苗的仿單有特別加註施打水痘疫苗六週內要避免使用阿斯匹靈,如果有類似狀況請和小朋友的主治醫師討論。(以美國心臟學會的建議,此項限制並非絕對)。

* 小朋友常常使用的依普芬(常見的葡萄口味退燒止痛藥 ibuprofen),會結抗阿斯匹靈抗血栓的作用,因此如果是因為有冠狀動脈瘤在使用阿斯匹靈的情況下,應該要盡量避免依普芬的使用。